サービス管理責任者更新研修、介護支援専門員更新研修の二つを同時に受講して、やはりどちらの研修でも、「意思決定支援」というキーワードはどちらも強調されていた。
特に、令和6年度障害福祉サービス報酬改定に伴い、障害者支援施設における運営基準に重大な変更が多々あった。今回の改定で、障害の軽重にかかわりなく地域移行を推進したい厚労省としては、意思決定支援、地域移行、地域連携（公開性・透明性）を三位一体で運営基準に盛り込んできたと受け止めている。意思決定支援プロセスや地域移行等意向確認について、わかりにくいので、条文やガイドラインを抜粋してまとめてみた。今回は、覚書のような感想のようなものである。
「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害者支援施設等の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十八年厚生労働省令第百七十二号）（以下、「運営基準」と表記する）（https://laws.e-gov.go.jp/law/418M60000100172/#Mp-Ch_2-Se_3）によれば
（施設障害福祉サービス計画の作成等）
第二十三条 指定障害者支援施設等の管理者は、サービス管理責任者に施設障害福祉サービスに係る個別支援計画（以下「施設障害福祉サービス計画」という。）の作成に関する業務を担当させるものとする。
２ サービス管理責任者は、施設障害福祉サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活及び課題等の把握（以下「アセスメント」という。）を行うとともに、利用者の自己決定の尊重及び意思決定の支援に配慮しつつ、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上での適切な支援内容の検討をしなければならない。この場合において、サービス管理責任者は、第二十四条の三第一項の地域移行等意向確認担当者（以下「地域移行等意向確認担当者」という。）が把握した利用者の地域生活への移行に関する意向等を踏まえるものとする。
３ アセスメントに当たっては、利用者が自ら意思を決定することに困難を抱える場合には、適切に意思決定の支援を行うため、当該利用者の意思及び選好並びに判断能力等について丁寧に把握しなければならない。
４ アセスメントに当たっては、利用者に面接して行わなければならない。この場合において、サービス管理責任者は、面接の趣旨を利用者に対して十分に説明し、理解を得なければならない。
５ サービス管理責任者は、アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、施設障害福祉サービスごとの目標及びその達成時期、施設障害福祉サービスを提供する上での留意事項等を記載した施設障害福祉サービス計画の原案を作成しなければならない。この場合において、当該指定障害者支援施設等が提供する施設障害福祉サービス以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携も含めて施設障害福祉サービス計画の原案に位置付けるように努めなければならない。
６ サービス管理責任者は、施設障害福祉サービス計画の作成に係る会議（利用者及び当該利用者に対する施設障害福祉サービス等の提供に当たる担当者等（地域移行等意向確認担当者を含む。）を招集して行う会議をいい、テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。）を活用して行うことができるものとする。）を開催し、当該利用者の生活に対する意向等を改めて確認するとともに、前項に規定する施設障害福祉サービス計画の原案の内容について意見を求めるものとする。
７ サービス管理責任者は、第五項に規定する施設障害福祉サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
８ サービス管理責任者は、施設障害福祉サービス計画を作成した際には、当該施設障害福祉サービス計画を利用者及び当該利用者に対して指定計画相談支援（法第五十一条の十七第二項に規定する指定計画相談支援をいう。）を行う者に交付しなければならない。
９ サービス管理責任者は、施設障害福祉サービス計画の作成後、施設障害福祉サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。）を行うとともに、少なくとも六月に一回以上（自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）又は就労移行支援を提供する場合にあっては、少なくとも三月に一回以上）、施設障害福祉サービス計画の見直しを行い、必要に応じて、施設障害福祉サービス計画の変更を行うものとする。
１０ サービス管理責任者は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
一 定期的に利用者に面接すること。
二 定期的にモニタリングの結果を記録すること。
１１ 第二項から第八項までの規定は、第九項に規定する施設障害福祉サービス計画の変更について準用する。
（サービス管理責任者の責務）
第二十四条 サービス管理責任者は、前条に規定する業務のほか、次に掲げる業務を行うものとする。
一 利用申込者の利用に際し、その者に係る指定障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、その者の心身の状況、当該指定障害者支援施設等以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等を把握すること。
二 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な援助を行うこと。
三 他の従業者に対する技術指導及び助言を行うこと。
２ サービス管理責任者は、業務を行うに当たっては、利用者の自己決定の尊重を原則とした上で、利用者が自ら意思を決定することに困難を抱える場合には、適切に利用者への意思決定の支援が行われるよう努めなければならない。
＊日頃、「個別支援計画」と読んでいるものの正式名称は「施設障害福祉サービス計画」である。
＊前回の投稿でも述べたが、（サービス管理責任者の責務）第２４条１の三のこの一行で、サービス管理責任者はサービス提供職員のスーパービジョンを義務付けられているのだ。
「害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害者支援施設等の人員、設備及び 運営に関する基準について」平成19 年１月 26 日障発第 0126001 号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）（https://www.mhlw.go.jp/content/001238912.pdf）
（以下、「解釈通知」と表記する）
＊細かいことだが、「基準」と「基準について」では、法令上の目的が違うということがやっと頭に定着してきた今日この頃。
(17) 施設障害福祉サービス計画の作成等(基準第23条)
① 基準第23条においては、サービス管理責任者が作成すべき施設障害福祉サービス計画について規定している。 施設障害福祉サービス計画は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、施設障害福祉サービスの目標及びその達成時期、 施設障害福祉サービスを提供する上での留意事項等を記載した書面である。 また、施設障害福祉サービス計画は、その置かれている環境 及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生 活や課題等の把握（以下この①において「アセスメント」という。）を行うとともに、利用者の自己決定の尊重及び意思決定の支援に配慮しつつ、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上での適切な支援内容の検討に基づいて立案されるものである。 さらに、サービス管理責任者は、第三の3の(20)で規定する地域移行等意向確認等において把握又は確認した内容を踏まえて 計画の作成等を行うものであるため、サービス管理責任者以外の者が地域移行等意向確認等を行う場合、計画作成のプロセス において、当該者と必要な連携を図りながら進めること。 アセスメントに当たっては、利用者が自ら意思を決定することに困難を抱える場合には、適切に意思決定の支援を行うため、 当該利用者の意思及び選好並びに判断能力等について丁寧に把握しなければならない。
② サービス管理責任者の役割
サービス管理責任者は、指定特定相談支援事業者等が作成したサービス等利用計画を踏まえて、当該指定障害者支援施設等以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携も含めて、施設障害福祉サービス計画の原案を作成し、以下の手順により施設障害福祉サービス計画に基づく支援を実施するものである。
ア 個別支援会議の開催
利用者及び当該利用者に対する施設障害福祉サービス計画の提供に当たる担当者（地域移行等意向確認担当者を含む。）を招集して行う会議を開催し、当該利用者の生活に対する意向等を改めて確認するとともに、施設障害福祉サービス計画の原案について意見を求めること。個別支援会議は、意思決定支援ガイドラインにおける意思決定支援会議と一体的に行われることが考えられるが、意思決定支援会議をより丁寧に実施するために、個別支援会議とは別に開催することも差し支えない。
なお、個別支援会議については、原則として利用者が同席した上で行わなければならないものである。ただし、例えば当該利用者の病状により、会議への同席自体が極めて困難な場合等、やむを得ない場合については、例外的にテレビ電話装置の活用等、同席以外の方法により希望する生活及びサービスに対する意向等を改めて確認することで差し支えない。
イ 施設障害福祉サービス計画の原案の説明・同意
当該施設障害福祉サービス計画の原案の内容について、利用者及びその家族に対して説明し、文書により当該利用者の 同意を得ること
ウ 施設障害福祉サービス計画の交付 利用者及び利用者等に対して指定計画相談支援を行う相談 支援事業者へ当該施設障害福祉サービス計画を交付すること。また、サービス管理責任者は、サービス等利用計画を踏まえた施設障害福祉サービス計画の作成等を可能とするため、 当該相談支援事業者が実施するサービス担当者会議に参加 し、利用者に係る必要な情報を共有する等により相互連携を 図ること。
エ モニタリング
当該施設障害福祉サービス計画の実施状況の把握及び施設 障害福祉サービス計画を見直すべきかどうかについての検討 (当該検討は、昼間、生活介護又は就労継続支援B型を利用するものにあっては少なくとも6月に1回以上、自立訓練(機能訓 練)、自立訓練(生活訓練)又は就労移行支援を利用するものに あっては少なくとも3月に1回以上行われ、必要に応じて施設 障害福祉サービス計画の変更を行う必要があること。)を行うこと。 なお、モニタリングに際しても相談支援事業者との相互連携を図ることが求められるものであり、モニタリング結果を 相互に交付すること、サービス担当者会議及び個別支援会議 を合同で開催又は相互の会議に出席する等の方法により連携 強化を図ること。
(18) サービス管理責任者の責務(基準第24条)
① サービス管理責任者は、施設障害福祉サービス計画の作成のほか、次の業務を担うものである。 ア 利用申込みに際し、当該利用者に係る他の障害福祉サービス等の提供状況の把握を行うこと
イ 指定障害者支援施設等を退所し、自立した日常生活を営むことが可能かどうか、定期的に点検するとともに、自立した日常生活を営むことが可能と認められる利用者に対し、地域生活への移行へ向けた支援を行うこと
ウ 他の従業者に対して、施設障害福祉サービスの提供に係る技術的な指導及び助言を行うこと
②同条第 2 項については、サービス管理責任者は、利用者に対してのみならず、従業者に対しても、利用者への意思決定支援 の実施の観点から必要な助言指導を行うことが求められるものである。
なお、意思決定支援ガイドラインにおける意思決定支援責任者の役割については、サービス管理責任者の役割と重複するものであるが、サービス管理責任者とは別に意思決定支援責任者となる者を配置した上で、当該者と業務を分担する等の柔軟な運用を否定するものではないことに留意すること。
また、サービス管理責任者については、利用者の意思決定支援を適切に行うため、都道府県が実施するサービス管理責任者を対象にした専門コース別研修の意思決定支援コースを受講することが望ましい。
令和６年度改訂により、サービス管理責任者が施設障害福祉サービス計画を作成するプロセスに「地域移行等意向確認」が導入されたのだが、基準と解釈通知は以下の通り。
（基準）
（地域移行等意向確認担当者の選任等）
第二十四条の三 指定障害者支援施設等は、利用者の地域生活への移行に関する意向の把握、利用者の当該指定障害者支援施設等以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等の把握及び利用者の当該指定障害者支援施設等以外における指定障害福祉サービス等の利用に関する意向の定期的な確認（以下この条において「地域移行等意向確認等」という。）を適切に行うため、地域移行等意向確認等に関する指針を定めるとともに、地域移行等意向確認担当者を選任しなければならない。
２ 地域移行等意向確認担当者は、前項の指針に基づき、地域移行等意向確認等を実施し、アセスメントの際に地域移行等意向確認等において把握又は確認した内容をサービス管理責任者に報告するとともに、当該内容を第二十三条第六項に規定する施設障害福祉サービス計画の作成に係る会議に報告しなければならない。
３ 地域移行等意向確認担当者は、地域移行等意向確認等に当たっては、法第七十七条第三項各号に掲げる事業を行う者又は一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者と連携し、地域における障害福祉サービスの体験的な利用に係る支援その他の地域生活への移行に向けた支援を行うよう努めなければならない。
（解釈通知）
(20) 地域移行等意向確認担当者の選任等(基準第24条の３)
① 地域移行等意向確認等について 地域移行等意向確認等については、地域移行等意向確認担当者が中心となって、少なくとも6月に1回以上は行うことが望ましい。
② 地域移行等意向確認担当者について 地域移行等意向確認担当者は、利用者の解決すべき課題を 把握した上で、施設障害福祉サービス計画の作成及び提供したサービスの客観的な評価等を行う役割を担うサービス管理責任者、又は地域における相談支援体制や障害福祉サービス 提供体制等について知識を有する者を選任することが望ましい。
③ 地域移行等意向確認等に関する指針について 地域移行等意向確認等に関する指針については、以下の内容を定めることが望ましい。なお、令和6年度中に指針の策定に係るマニュアルを作成予定である。
ア 地域移行等意向確認等の時期
イ 地域移行等意向確認担当者の選任方法
ウ 地域移行等意向確認等の実施方法及び実施体制
エ 地域における障害福祉サービスの体験的な利用に係る支援その他の地域生活への移行に向けた支援の内容
オ 地域の連携機関
まとめると、
地域移行等意向確認担当者は、地域移行等意向確認に関する指針に基づき、少なくとも6ヵ月に１回、担当利用者に対して①利用者の地域生活への移行に関する意向の把握②利用者の当該指定障害者支援施設等以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等の把握③利用者の当該指定障害者支援施設等以外における指定障害福祉サービス等の利用に関する意向を確認して、サービス管理責任者に報告し、かつ施設障害福祉サービス計画の作成に係る会議（地域移行等意向を改めて確認し、原案について報告を受け協議する会議 ：以下「原案会議」と呼ぶ）に参加する役割を持っている。
地域移行等意向確認担当者は、サービス管理責任者で一本化するのもよし、地域における相談支援体制や障害福祉サービス 提供体制等について知識を有しているなら（つまり、地域移行、障害福祉サービスの体系的理解をする研修を受ければ）担当生活支援員でもその役割を果たすことができることになる。
解釈通知で唐突に出現した「個別支援会議」とは何だろうか？
「障害福祉サービスの利用等にあたっての意思決定支援ガイドラインについて」（障発0 3 3 1第1 5 号 平成29年３月31日）（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000159854.pdf）に所収されている「障害福祉サービスの利用等にあたっての意思決定支援ガイドライン」に定義されている。関係する部分について抜粋すると
①意思決定支援の枠組みは、意思決定支援責任者の配置、意思決定支援会議の開催、意思決定の結果を反映したサービス等利用計画・個別支援計画（意思決定支援計画）の作成と サービスの提供、モニタリングと評価・見直しの５つの要素から構成される。このように して作成されたサービス等利用計画・個別支援計画（意思決定支援計画）に基づき、日頃 から本人の生活に関わる事業者の職員が、全ての生活場面の中で意思決定に配慮しながら サービス提供を行うこととなる。
意思決定支援を適切に進めるため、事業者は意思決定支援責任者を配置することが望ましい。意思決定支援責任者は、意思決定支援計画作成に中心的に関わり、意思決定支援会議を企画・運営するなど、意思決定支援の枠組みを作る役割を担う。
②具体的には、意思決定支援責任者は、本人の希望するサービスを提供するためのサー ビス等利用計画や個別支援計画を作成する前提として、意思決定支援を適切に進めるため、本人の意思の確認・推定や本人の最善の利益の検討の手順や方法について計画する。
また、本人の意思決定支援に参考となる情報や記録を誰から収集するか、意思決定支援会議の参加者の構成、意思を表出しやすい日時や場所の設定、絵カードの活用等本人とのコミュニケーション手段の工夫等、意思決定支援を進める上で必要となる事項について検討する。
さらに、意思決定支援責任者は、意思決定を必要とする事項について本人から直接話しを聞いたり、日常生活の様子を観察したり、体験の機会を通じて本人の意思を確認し たり、関係者から情報を収集したりすることを通じて、本人の意思及び選好、判断能力、 自己理解、心理的状況、これまでの生活史等本人の情報、人的・物理的環境等を適切に アセスメントする。上記のような役割を担う意思決定支援責任者については、相談支援専門員又はサービス管理責任者とその役割が重複するものであり、これらの者が兼務することが考えられる。
③意思決定支援会議は、本人参加の下で、アセスメントで得られた意思決定が必要な事項に関する情報や意思決定支援会議の参加者が得ている情報を持ち寄り、本人の意思を確認したり、意思及び選好を推定したり、最善の利益を検討する仕組みである。意思決定支援会議は、本人の意思を事業者だけで検討するのではなく、家族や、成年後見人等 の他、必要に応じて関係者等の参加を得ることが望ましい。 意思決定支援会議については、相談支援専門員が行う「サービス担当者会議」やサービス管理責任者が行う「個別支援会議」と一体的に実施することが考えられる。
つまり、意思決定支援において、サ－ビス管理責任者が作成する意思決定支援計画が個別支援計画であり、サービス管理責任者が主催する「本人参加の下で、アセスメントで得られた意思決定が必要な事項に関する情報や意思決定支援会議の参加者が得ている情報を持ち寄り、本人の意思を確認したり、意思及び選好を推定したり、最善の利益を検討する」意思決定支援会議を「個別支援会議」と定義づけられているわけだ。
意思決定支援について、意思決定支援責任者という主担を立て、その主導のもとに、記録の検討やコミュニケーション手段の検討等広範な領域を、サービス管理責任者に負わせる仕組みの是非はいずれかの投稿で行うとして、個別支援会議において、本人に参加してもらい、施設障害福祉サービス計画原案について改めて確認し、本人の意思表明をしてもらうのは、個別支援計画に本人自身が直接コミットする機会を提供するという点で積極的と考える。
以上を整理すると、本人のセルフアドボカシーを保障する仕組みとして、
- 地域移行等意向確認担当者（研修を受けた担当生活支援員）が本人に地域移行等意向を確認する。又、地域移行意向確認者はアセスメント・原案作成を行うサービス管理責任者にアセスメントの下になる個別支援計画作成に必要な資料（モニタリング報告、アセスメント、計画素案：以下「素案」と呼ぶ）を作成する。
- サービス管理責任者は、素案を参考にしながら、当該利用者とアセスメント面談を行い、当該利用者の意思の確認を行い、それらをもとに関係者と意見調整を行い、施設障害福祉サービス計画原案を作成する
- サービス管理責任者は、作成した原案をもとに、本人と地域移行等確認担当者である生活支援員の参加の下、「個別支援会議」と「原案会議」の機能を併せ持った個別支援会議を行い、本人の意思を改めて確認するとともに地域移行等確認担当者である生活支援員との協議を行い、二重三重にも本人のセルフアドボカシーを保障する計画を確定する。
意思表明・決定について強要することなく、本人のニーズや意思を客観的に把握し実現していくプロセスについて、法令を参考にして組み立ててみた。このプロセスに関する様々な論点があるのだが、その点はまた次の機会にしたいと思う。